Sostegno AIFA all’EMA attaccata perché troppo trasparente

Accogliamo con favore la direzione intrapresa dall'EMA (Agenzia europea per i medicinali) verso una totale trasparenza dei dati clinici delle sperimentazioni sui farmaci. A tal proposito, riportiamo una nota dell'AIFA (L’Agenzia Italiana del Farmaco) a sostegno della politica di libero accesso alla documentazione sui trial clinici,  dopo che un'azienda farmaceutica ha chiesto alla Corte Generale dell'UE di annullare la decisione dell'EMA di rendere pubblici i risultati di alcune sperimentazioni cliniche. Si tratta di un segnale molto forte, dato dalle autorità regolatorie europea ed italiana, che va nella stessa direzione della richiesta di piena trasparenza dei trial clinici della campagna internazionale ALLTRIALS

 
Comunicazione AIFA del 15/02/2013

Il Direttore Generale dell’Agenzia Italiana del Farmaco Luca Pani ha espresso “condivisione e pieno sostegno al percorso di trasparenza totale avviato dall’EMA, attraverso il suo Direttore Esecutivo Guido Rasi, per rendere pubblici i risultati delle sperimentazioni cliniche e consentire ai pazienti, alle Autorità regolatorie, ai ricercatori e ai medici di poterli conoscere e valutare”.

La politica di trasparenza e di accesso ai documenti adottata dall’EMA, in conformità alle Linee guida e alla Raccomandazione del Difensore civico Europeo secondo cui le informazioni cliniche, e non, contenute in Dossier a supporto di valutazioni scientifiche su farmaci non possono essere ritenute confidenziali, è stata oggetto di “attacco” da parte di una Azienda farmaceutica che ha  chiesto alla Corte Generale dell’Unione Europea di annullare la decisione dell’EMA di svelare i risultati degli studi clinici a seguito di una legittima richiesta di accesso ai documenti.

“Il principio di trasparenza – spiega il prof. Pani - costituisce un valore fondante e una pietra miliare per l’Agenzia Italiana del Farmaco che ritiene inderogabile il perseguimento di sempre maggiori livelli di trasparenza e accesso anche alle informazioni riguardanti le sperimentazioni cliniche dei farmaci. Auspichiamo che la sentenza della Corte Generale, che dovrà pronunciarsi a breve, sostenga il principio generale che i dati clinici relativi alle valutazioni scientifiche sui medicinali dovrebbero essere accessibili al pubblico. Se così non fosse, se venissero dichiarati i dati clinici come informazioni commercialmente confidenziali, si configurerebbe un precedente che andrebbe ad influire sulla possibilità, non solo dell’EMA ma di tutte le Agenzie regolatorie europee, di consentire l’accesso ai documenti che contengono informazioni presentate dalle Aziende per ottenere l’autorizzazione all’immissione in commercio di un farmaco. Ritengo che la trasparenza non sia una facoltà ma un obbligo per chi opera in ambiti delicati come quelli della salute pubblica ed è in questa convinzione che abbiamo lavorato sino a raggiungere il riconoscimento di Amministrazione più trasparente e intendiamo proseguire in questo percorso”.

Caso Tamiflu: i silenzi della Roche

Riportiamo un interessante intervento del dottor Salvo Di Grazia, pubblicato sul sito del Fatto Quotidiano, in cui viene affrontata un'altra clamorosa vicenda di mancanza di trasparenza da parte di un'azienda farmaceutica. Ci riferiamo al farmaco Tamiflu, di cui tanto si è parlato nel periodo dell'influenza aviaria, il cui utilizzo fu raccomandato dall'OMS per prevenire le gravi complicanze della cosiddetta pandemia provocata dal virus H1N1. Immediatamente quasi tutti i governi, compreso quello italiano,  acquistarono decine di milioni di confezioni dell'antivirale prodotto dalla Roche per prepararsi ad una pandemia che per fortuna non c'è mai stata.

Successivamente alcuni ricercatori si resero conto che l’efficacia mostrata dalla Roche, produttrice del Tamiflu, non era così scontata e sorsero molti dubbi anche sui gravi effetti collaterali che poteva provocare. La comunità scientifica internazionale si attivò per richiedere tutti i dati clinici delle sperimentazioni effettuate. Ad oggi il gigante farmacutico svizzero non ha ancora fornito nulla.

Si tratta di un atteggiamento inspiegabile che potremmo definire scandaloso, visto che c'è in gioco la salute di tutti noi. Un motivo in più per portare avanti la campagna ALLTRIAL e firmare la petizione su www.alltrials.net per richiedere la pubblicazione di tutti i dati clinici delle sperimentazioni sui farmaci attualmente autorizzati.

di Salvo Di Grazia - 17/12/2012 Blog Il Fatto quotidiano

Esiste un grande dilemma in medicina, unire gli interessi della comunità con quelli di tipo aziendale. La comunità ha un solo interesse, la salute, le aziende hanno anche quello di guadagnare su ciò che producono.

Innegabilmente il lavoro fatto dalle industrie farmaceutiche è fondamentale, senza di esse avremmo pochissimi strumenti per migliorare la nostra salute, come negare per esempio l’utilità degli antibiotici, degli anestetici o dell’insulina, ma è scontato che chi si occupa di salute dovrebbe fare di tutto per offrire un servizio corretto, onesto e serio. Proprio per questo una grande azienda farmaceutica ha nelle sue mani un potere enorme, può decidere come e quando sviluppare un farmaco e se commette un errore, peggio se con malafede, può causare tragedie di dimensioni colossali. Di fronte a grandi guadagni quindi, queste aziende hanno doveri precisi, trasparenza e correttezza su tutti.

Esiste un controllo, anzi due: gli organi governativi che stabiliscono leggi e regole e i medici che con il “controllo sul campo” leggono i risultati e gli eventuali effetti collaterali di un farmaco.

Tra le aziende, gli enti di controllo e gli operatori sanitari vi è una sorta di “patto di fiducia”, fino a prova contraria, se l’azienda afferma che un farmaco ha un certo effetto, gli utilizzatori (i medici come prescrittori e i pazienti come destinatari finali) si fidano. Tutto naturalmente passa al vaglio della comunità scientifica anche con gli studi scientifici, se interessano i dati o i risultati (positivi o negativi) di un esperimento, questi sono pubblicamente consultabili su riviste mediche e banche dati ed un’azienda che li nascondesse commetterebbe due scorrettezze: verso il medico che non ha modo di conoscere bene un farmaco e verso la società che dovrebbe fidarsi a occhi chiusi, proprio per questo la trasparenza da parte di un’azienda è più di un dovere.

Da qualche settimana però qualcosa si è inceppato e rischia di alterare quel rapporto di fiducia di cui parlavo. Ricordate il periodo dell’influenza aviaria? L’influenza è una malattia incurabile, fa effetto sentirlo dire ma è così: possiamo prevenirla, mitigare i sintomi ma non curarla, fortunatamente si tratta di una malattia, di solito, a decorso benigno. Alcune aziende farmaceutiche proposero l’uso di prodotti che potevano diminuire le complicanze dell’influenza. Uno di questi (la molecola si chiama oseltamivir, nome commerciale Tamiflu) fu accompagnato da studi scientifici che ne dimostravano l’efficacia e fu commercializzato ed acquistato in quantitativi enormi da diversi governi, compreso il nostro, preoccupati per la possibile epidemia influenzale.

Studi successivi mostrarono che l’efficacia mostrata dai produttori del farmaco non era così scontata e sorgevano molti dubbi sulla sua utilità, sugli effetti collaterali e sul rapporto costo beneficio, in più di fronte ad un effetto molto limitato si sospettano gravi effetti secondari con conseguenti dubbi da parte di medici ed autorità sulla reale utilità del farmaco.

A questo punto era scontato andare a controllare i dati alla fonte, rivedere le statistiche e le sperimentazioni richiedendo all’azienda la documentazione del caso. Il problema è sorto quando si è scoperto che i dati in realtà non esistevano, o meglio, l’azienda non intendeva fornirli e, dopo una promessa iniziale di disponibilità, ha ritrattato anche in maniera piuttosto brusca. Il risultato, dopo un iniziale disorientamento, è stato un dibattito accesissimo tra azienda, organismi di controllo e scienziati. La notizia che l’azienda che produce questo farmaco (la Roche) si sia irrigidita sulle sue posizioni ha indignato non poche persone.

Si sono mossi il British Medical Journal (BMJ, una delle più importanti riviste mediche al mondo), l’agenzia europea del farmaco (EMA) e numerosi scienziati, medici e divulgatori, è stato infatti Ben Goldacre, divulgatore scientifico inglese, a portare a conoscenza del grande pubblico questa vicenda che alla fine è approdata anche al parlamento inglese.
Da noi quasi il silenzio, se non fosse per Tom Jefferson, italiano componente della Cochrane, una serissima organizzazione scientifica, anche se comunque la notizia non si è diffusa fuori da certi ambienti.

La vicenda è in pieno sviluppo ma già sono stati raggiunti alcuni risultati. L’EMA ha deciso di prendere in seria considerazione il fatto che i dati in possesso delle aziende farmaceutiche, relative a molecole farmacologiche in vendita, a sperimentazioni e a pubblicazioni scientifiche, debbano essere pubblici e liberamente consultabili (probabilmente sarà una consultazione limitata agli addetti ai lavori, ma è già qualcosa). Lo stesso sostiene il BMJ: chi vorrà pubblicare da loro dovrà rendere pubblici tutti i dati che ha ottenuto dalle sperimentazioni.
A questo punto l’azienda che volesse nascondere i dati o renderli “segreti” avrà un marchio di sospetto e di non trasparenza definitivo che sarà tenuto in debito conto dalle autorità scientifiche, dai medici e dai pazienti, un’azienda che si occupa di salute e che non si fida di chi controlla infatti, non può pretendere che medici e pazienti si fidino di lei. Questa vicenda sta agitando il mondo della medicina e siamo solo all’inizio. Allora, prima che i governi o le istituzioni scientifiche prendano provvedimenti, ci possono pensare i medici ed i pazienti, primi “clienti” delle aziende: chi non applica trasparenza sarà boicottato. Poiché questa storia, come ho scritto, in Italia è poco nota, serve diffonderla soprattutto per ottenere un semplice diritto: la trasparenza sui farmaci che assumiamo.

Di fronte a questi dubbi è interessante sapere che il Tamiflu è ad oggi in vendita e la Roche non ha ancora rilasciato i suoi dati. Seguirò la vicenda (alla Roche Italia ho già scritto chiedendo informazioni ma non mi hanno nemmeno risposto) ma intanto partiamo da questo fatto: l’azienda non ha ancora consentito il controllo dei dati in proprio possesso sul farmaco. Roche, è anche un nome facile da ricordare quando si è in farmacia o quando, medici, prescriviamo medicine, ricordiamocelo, significa lottare per un diritto, di tutti.

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Ecco come il dottor Salvo Di Grazia si presenta sul suo interessantissimo blog MedBunker: Medico Chirurgo, ginecologo, lavoro in un ospedale pubblico. Appassionato di internet e per caso interessato alle medicine alternative (forse perchè curioso ed osservatore), studio ed approfondisco tutte le pratiche pseudomediche che attualmente non sono scientificamente provate o si sono dimostrate inefficaci (e nonostante questo continuano ad avere successo). Con questa scusa provo a diffondere un po' di scienza. Un modo per occuparmi di chi sta male...anche fuori dai miei turni... :)

Antidepressivi: il crollo di un mito

Il professore Irving Kirsch, considerato tra i maggiori esperti dell'effetto placebo, ha condotto una clamorosa ricerca in cui ha evidenziato la scarsa efficacia degli antidepressivi; addirittura, in alcune sperimentazioni analizzate, non si sono dimostrati più efficaci del placebo. Una notizia dirompente che mina le basi della moderna psichiatria che ha affidato sempre di più il suo intervento a questa categoria di farmaci. Ne parliamo su Alltrials Italia anche per una ragione strettamente legata alla trasparenza dei dati dei trial clinici sui farmaci. Infatti gli studi su cui ha basato la sua ricerca il professor Kirsch non erano pubblici. Per ottenerli ha dovuto fare appello al Freedom of Information Act (la legge sulla trasparenza degli atti pubblici statunitense) e costringere la Food and Drug Administration a renderli accessibili.

Si tratta di un'ulteriore dimostrazione della grande importanza che riveste la trasparenza delle sperimentazioni cliniche richiesta a gran voce dall'iniziativa Alltrials. Invitiamo chi non l'avesse ancora fatto, a firmare la petizione su www.alltrials.net

Di seguito riportiamo un articolo scritto proprio dal professor Kirsch pubblicato sull'edizione americana dell'Huffington Post in cui racconta la vicenda e le clamorose scoperte della sua ricerca.

Il professore Irving Kirsch

Si ritiene che gli antidepressivi siano la panacea per il trattamento della depressione. Ma lo sono veramente? Era quello che pensavo. In veste di psicologo clinico, era mia abitudine inviare i clienti depressi ai colleghi psichiatri, affinchè gli fossero prescritti gli antidepressivi. Ma nel corso dell’ultimo decennio, i ricercatori hanno evidenziato che gli antidepressivi non sono la bacchetta magica per la risoluzione della depressione. Sembra proprio che siamo stati fuorviati. La depressione non è un disturbo del cervello e i prodotti chimici non sono in grado di curarla.

La mia consapevolezza che i trattamenti chimici della depressione siano una sorta di mito cominciò nel 1998, quando Guy Sapirstein ed io cominciammo a lavorare per valutare l’effetto placebo nel trattamento della depressione. Invece di impostare uno studio nuovo di zecca, decidemmo di raccogliere i risultati di studi precedenti in cui i placebo erano stati usati per trattare la depressione e di analizzarli insieme. Ciò che facemmo è noto come meta-analisi ed è una strategia di uso comune per dare un significato ai dati, quando un gran numero di studi sono stati eseguiti per rispondere ad una particolare domanda.

Non è comune per uno studio focalizzarsi sull’effetto placebo o sull’effetto del semplice passare del tempo, in questo ambito. Quindi dove avremmo potuto trovare i dati riguardanti l’effetto placebo e gli effetti della strategia in assenza di trattamento farmacologico? Trovammo i nostri dati sull’effetto placebo negli studi clinici riguardanti gli antidepressivi. Alla fine dei conti, analizzammo 38 trial clinici pubblicati, per un totale di più di 3000 pazienti depressi. Ciò che scoprimmo si rivelò una grande sorpresa. Emerse che il 75% dell’effetto dei farmaci antidepressivi era prodotto anche dal placebo – pillole di zucchero senza alcun ingrediente attivo, che sono usate per controllare gli effetti della speranza e dell’aspettativa nei trial clinici. In altre parole, la gran parte del miglioramento visto nei pazienti trattati con antidepressivo era un effetto placebo.

Ancora peggio, sembrò che anche il più piccolo effetto apparentemente dovuto al farmaco fosse in realtà un effetto placebo. Si riteneva che questi studi fossero condotti in doppio-cieco. Ossia, né i pazienti né i dottori erano a conoscenza di chi stava assumendo il vero farmaco o il placebo. Come emerse alla fine, molti di essi furono in grado di comprendere quale delle due terapie stavano utilizzando, soprattutto quelli a cui veniva dato il vero farmaco. Gli antidepressivi hanno effetti collaterali e quando un paziente sperimenta questi effetti indesiderati, sa di essere nel gruppo del farmaco piuttosto che in quello del placebo. Tale conoscenza potrebbe essere responsabile del piccolo apparente vantaggio del farmaco rispetto al placebo.

Come potete immaginare il nostro studio fu molto controverso. Questi antidepressivi (che ammontano a circa il 15% di tutte le prescrizioni negli USA) come avrebbero potuto essere dei placebo? I farmaci che avevamo studiato erano stati approvati dalla FDA. Se fossero stati semplicemente dei placebo, come mai la FDA li approvò?

Per rispondere a queste domande, i miei colleghi ed io facemmo ricorso al Freedom of Information Act per poter disporre dei dati che le aziende farmaceutiche avevano inviato alla FDA durante il procedimento per ottenere l’approvazione dei loro farmaci. Ciò che scoprimmo fu forse più scioccante di quanto aveva messo in evidenza il nostro studio del 1998. La differenza tra il farmaco e il placebo era ancora più esigua nei dati inviati alla FDA rispetto a quanto pubblicato in letteratura. Più della metà dei trial clinici sponsorizzati dalle aziende farmaceutiche mostrarono che non vi era alcuna differenza significativa tra farmaco e placebo. Ciò che essi evidenziavano era una differenza in effetti indesiderati , come nausea e disfunzioni sessuali, prodotti dagli antidepressivi; e la FDA più tardi determinò come gli SSRI (selective serotonin reuptake inhibitors - inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina), la classe di antidepressivi di uso più comune, in realtà aumentassero il rischio di suicidio nei bambini, negli adolescenti e nei giovani adulti.

Quindi, perchè mai la FDA avrebbe dovuto approvare questi farmaci? Ciò che richiedono è semplicemente che ci siano due trial (sperimentazioni cliniche) che mostrino una differenza statistica tra farmaco e placebo. L'azienda farmaceutica potrebbe aver condotto 10 trial e la maggior parte di essi potrebbe aver fallito nel mostrare risultati positivi. Tuttavia, se anche solo due trial dovessero aver  successo, l’antidepressivo può essere approvato. E anche in questi due trial risultati positivi, non importa quanto sia evidente l’effetto dei farmaci. Potrebbe anche essere così piccolo da non modificare per nulla la vita delle persone. Non deve essere clinicamente significativo; deve semplicemente essere statisticamente significativo.

Per fortuna ci sono alternative al trattamento con farmaci pericolosi ma ampiamente inefficaci. La psicoterapia funziona e alcuni tipi di terapia si sono dimostrati molto più efficaci degli antidepressivi nel lungo periodo. Anche l’esercizio fisico funziona e, almeno per le persone con forme depressive lievi, ci sono dei libri di auto-aiuto, come Feeling Good, di David Burns, che sono stati testati in trial clinici, risultando efficaci. Quindi, se ti senti un giù di morale, potresti non aver bisogno di prendere delle compresse per sentirti meglio. Piuttosto, parla con il tuo dottore riguardo a trattamenti alternativi più sicuri ed efficaci.

Irving Kirsch è Professore di Psicologia presso l’Harvard Medical School negli Stati Uniti, all’Università di Plymouth nel Regno Unito ed autore del libro pubblicato in Italia nel 2012 da Tecniche Nuove, "I farmaci antidepressivi: il crollo di un mito"

Pillole nell'ombra

Finalmente si parla di ALLTRIALS sui mezzi di informazione italiani. Infatti la puntata di Radio3Scienza del 11/02/2013 è stata quasi interamente dedicata al tema della mancanza di trasparenza dei dati clinici delle sperimentazioni sui farmaci. Certo, siamo ancora distanti anni luce dalla risonanza che Alltrials sta avendo in Gran Bretagna dove si è guadagnata la presenza sui maggiori quotidiani britannici in seguito ad una clamorosa notizia: l'adesione all'iniziativa della multinazionale farmaceutica GlaxoSmithKline che si è impegnata a rendere pubblici tutte le sperimentazioni cliniche dei suoi farmaci.

Anche nella trasmissione radiofonica dell'altro giorno si è evidenziato che delle sperimentazioni cliniche sui farmaci conosciamo solo metà della storia. Nel 50% dei casi i risultati non vengono pubblicati su riviste scientifiche, soprattutto se si tratta di esiti negativi. Eppure si tratta di informazioni essenziali per medici e pazienti, che potrebbero cambiare la qualità delle cure. La petizione on line su www.alltrials.net, chiede la totale trasparenza sui risultati delle sperimentazioni. Ne hanno parlato Silvio Garattini, farmacologo, direttore dell’Istituto Mario Negri di Milano, e Paolo Vineis, docente di epidemiologia ambientale all’Imperial college di Londra.

Riportiamo di seguito le parti più interessanti del loro intervento.

Per il professor Vineis "stiamo vedendo solo la punta dell'iceberg. Ci stiamo accorgendo che quanto viene alla luce in termini di pubblicazioni è solo una piccola parte dei trial effettivamente condotti e questo ha delle ripercussioni enormi dal punto di vista della salute pubblica... manca tutta quella parte sommersa dell'iceberg che riguarda risultati fondamentalmente negativi.
Ci sono molti esempi denunciati da diversi ricercatori, tra cui Ben Goldacre (ndr, che è uno dei promotori dell'iniziativa ALLTRIALS). Uno è quello della reboxetina, un farmaco ampiamente usato come antidepressivo.  Se si fa una rassegna sistematica dei dati degli studi pubblicati e quelli non pubblicati, emerge che la reboxetina non solo è meno efficace di altri farmaci ma ha anche degli effetti collaterali più gravi. E questo è un esempio fra i tanti..."

Paolo Vineis, continua riferendosi al libro di Irving Kirsch, che può essere considerato tra i più importanti studiosi dell'effetto placebo, intitolato "I farmaci antidepressivi: il crollo di un mito", pubblicato pochi mesi fa in Italia ma edito in Usa già nel 2008. Nel libro viene raccontata la vicenda che sta dietro una ricerca realizzata dall'autore stesso, pubblicata sulla rivista scientifica PLOS Medicine. Ricerca che è stata possibile effettuare solo grazie ad un espediente. Kirsch ha dovuto appellarsi al Freedom of Information Act (la legge per la trasparenza degli atti pubblici in USA) per avere accesso agli studi in possesso dell'FDA (Food and Drug Administration). Solo grazie a questi dati, che in precedenza non erano pubblici, lo studioso è riuscito a mettere a confronto le diverse sperimentazioni sugli antidepressivi arrivando ad una conclusione che non è piaciuta alle aziende farmaceutiche produttrici. Quegli antidepressivi non erano molto più efficaci di un placebo e presentavano effetti collaterali più significativi di qualsiasi altra forma di trattamento.
Questo è un esempio eclatante in cui è emerso che le case farmaceutiche prima di pubblicare selezionino i risultati clinici a loro più favorevoli.

Il farmacologo Silvio Garattini, già alcuni anni, ha sollevato il problema della mancanza di trasparenza dei dati riguardanti i trial clinici. Le sue parole sono chiare e gettano luce sulle tante distorsioni del mondo della ricerca medica e delle pubblicazioni scientifiche.

"...è assolutamente necessario che tutti i dati siano pubblicati, quelli positivi e quelli negativi. Purtroppo le case farmaceutiche spesso si avvalgono anche della complicità di molti ricercatori. I ricercatori dovrebbero essere i primi a pretendere che qualsiasi dato venga pubblicato. Non dovrebbero accettare di realizzare degli studi senza la garanzia che quello studio sia pubblicato interamente. Non solo. I ricercatori dovrebbero pretendere anche di avere accesso a tutti i dati. Non è accettabile che, quando gli studi vengono condotti da un industria farmaceutica, i ricercatori che partecipano debbano firmare l'articolo senza poter esaminare tutti i dati e quindi senza poter avere la possibilità di fare una valutazione dettagliata dello studio."

"...se, come si è evidenziato, il 50% degli studi condotti non viene pubblicato, dipende molto anche dalle riviste scientifiche. Da anni affermano di non permettere la pubblicazione di uno studio che non fosse stato precedentemente registrato ma è stato riscontrato che non tutte mantengono quest'impegno.
C'è anche una grande resistenza da parte delle riviste scientifiche a pubblicare dati negativi perchè a loro parere non sarebbero interessanti. Invece, al contrario, conoscere i dati negativi degli studi permette di non ripetere gli studi simili ed evitare effetti collaterali inutili sui pazienti partecipanti ai vari studi.
Poi non bisogna sottacere un conflitto d'interesse economico da parte delle riviste, perchè pubblicando studi con dati negativi, non potrebbero vendere alla case farmaceutiche gli estratti di tali studi.
Purtroppo nonostante le promesse delle case farmaceutiche di una maggiore trasparenza, al momento le cose non sono cambiate molto nei fatti. Mi auguro che queste promesse vengano veramente mantenute."

Garattini continua il suo intervento soffermandosi anche su un problema normativo a livello europeo in questo ambito. "C'è anche un problema di legislazione. Non bisogna dimenticare che la direttiva europea per quanto riguarda i farmaci, accorda alle industrie e all'organismo europeo che approva i nuovi farmaci (EMA - European Medicines Agency) la possibilità della segretezza. E questa è un'altra cosa che si deve cambiare. I dati devono essere disponibili a tutti. L'EMA, a differenza della statunitense FDA, non mette a disposizione i dati dei farmaci approvati."

Infine il professor Vineis ci fa riflettere sul fatto che "mettere a disposizione tutti i dati è sicuramente il primo passo; però non è sufficiente, perchè poi i dati richiedono un attenta valutazione. Per esempio molto studi vengono condotti con un farmaco di comparazione nel gruppo di controllo che è inadeguato, addirittura il placebo.
C'è il caso degli studi sull'artrite reumatoide. Da una revisione delle sperimentazioni fatte, si è evidenziato che 9000 su 13000 pazienti che sono stati inclusi nel gruppo di controllo (cioè quello non trattato con il nuovo farmaco in sperimentazione) hanno ricevuto o un placebo o un farmaco di efficacia limitata. Invece il gruppo di controllo avrebbe dovuto ricevere quanto di meglio esistente al momento delle sperimentazione, il miglior trattamento già in uso. Spesso i trial vengono condotti con i placebo, sostanze che non hanno nessuno effetto farmacologico (as esempio pillole di zucchero). Nella revisione sistematica degli studi sull'artrite reumatoide, ciò avveniva in ben 56 su 63 sperimentazioni. E' una cosa assolutamente non etica che ha un grande impatto negativo sulla salute pubblica."

Per riascoltare la trasmissiome clicca qui.

L’inganno del gioco della moneta nella cure sanitarie

di Ben Goldacre (pubblicato il 1 febbraio 2013 sul New York Times - Health Care’s Trick Coin)

Questo mese, la Johnson&Jonson sta affrontando più di 10.000 procedimenti legali per un’anca artificiale che è stata ritirata dal mercato a causa del risultato fallimentare nel 40% della sua applicazione negli ultimi 5 anni.  Ci possono essere errori in medicina ma, nel suddetto caso, documenti interni dimostrano che i dirigenti erano a conoscenza dei difetti che il dispositivo aveva evidenziato in alcuni casi, e non l’avevano reso pubblico.

Sarebbe bello immaginare che questa pratica sia un’eccezione, ma, in realtà, l'intera medicina basata sull'evidenza è stata minata da una noncurante mancanza di trasparenza. Talvolta si tratta di una mancanza nel riportare problemi sollevati da medici e analisi interne, come è successo nel caso della Johnson&Johnson. Più spesso, si realizza un vero e proprio occultamento dei risultati delle sperimentazioni cliniche, specialmente nel caso in cui un farmaco risulti nocivo. Questi problemi sarebbero piuttosto negativi già di per sé, ma sono stati aggravati da soluzioni inefficaci che hanno prodotto false rassicurazioni, impedendo un dibattito pubblico realistico.

Un'analisi accurata evidenzia che la metà di tutte le sperimentazioni cliniche condotte e completate sui trattamenti in uso oggi, non sono mai state pubblicate su riviste mediche. Sperimentazioni che hanno dato risultati positivi (o presentati come tali)  hanno almeno il doppio di probabilità di essere pubblicate - e questo è vero sia per la ricerca accademica sia per gli studi delle industrie del settore farmaceutico.

Se lanciassi una moneta, scommettendo su testa o croce, evitando di mostrare le volte in cui esce croce, sembrerebbe che riuscissi sempre a far uscire testa. Nessuno potrebbe tollerare un simile comportamento se si trattasse di stabilire chi gioca per primo in una partita di biliardo, mentre in medicina questo è accettato come una norma. Nel peggiore dei casi, possiamo cadere nell’errore di credere che trattamenti inefficaci valgano la pena di essere usati; più comunemente veniamo ingannati nell'analisi comparata di trattamenti in competizione reciproca, esponendo così i pazienti al rischio di essere sottoposti a quelli di qualità inferiore.

Questa questione è stata documentata da circa trenta anni e molti in campo industriale ora affermano che il problema è risolto. Ma tutti gli interventi si sono rivelati pieni di scappatoie, nessuno di questi è stato attuato con competenza ed, infine, in assenza di verifiche pubbliche regolari, le pecche e le magagne hanno impiegato anni ad emergere.

La legge del 2007 della Food and Drugs Administration (FDA) è il tentativo di soluzione più ampiamente citato. Esso impone che le nuove sperimentazioni cliniche condotte negli Stati Uniti siano comunicate sul sito clinicaltrials.gov entro un anno dal loro completamento, pena la multa di 10.000$ per ogni giorno di ritardo. Ma nel 2012, il British Medical Journal (BMJ) ha pubblicato la prima revisione pubblica del procedimento, che rivela che 4 sperimentazioni su 5 (l’80%) che rientravano nell'ambito di questa legge, hanno ignorato l'obbligo di pubblicazione. Sorprendentemente, nessuna sanzione è stata per ora inoltrata.

Un precedente provvedimento, poi risultato inefficace, risale al 2005 quando il Comitato Internazionale degli Editori di Riviste Mediche fece un annuncio: i loro membri non avrebbero più pubblicato alcuna sperimentazione (trial) clinica la cui esistenza non fosse stata dichiarata su un registro accessibile al pubblico prima dell'inizio della sperimentazione. La ragione era semplice: se ognuno avesse registrato il proprio trial all'inizio, avremmo potuto individuare con facilità quali sperimentazioni  fossero state occultate; e dal momento che tutti hanno interesse a pubblicare su riviste accreditate,  chiunque avrebbe ritenuto che il problema fosse stato risolto.

Quattro anni dopo, tuttavia, abbiamo scoperto, su un articolo del The Journal of the American Medical Association, che gli editori avevano infranto la loro promessa: più del 50% delle sperimentazioni (trial) pubblicate non erano state ancora registrate in modo adeguato e 1/4 non erano state registrate per niente.

Anche se questi provvedimenti avessero avuto successo, saremmo ancora lontani anni luce dal conoscere la verità riguardo i nostri trattamenti medici, dal momento che le decisioni che prendiamo oggi sono fondate su sperimentazioni del passato, su farmaci che sono stati studiati e approvati nel 2007, nel 2002, nel 1998 e prima ancora. Nessuna delle riforme ha mai cercato di assicurare l'accesso pubblico a questi risultati e così essi rimangono seppelliti in archivi rinsecchiti, negli scantinati.

Tutti questi problemi sono meglio illustrati probabilmente nel caso del Tamiflu, che i governi hanno accumulato spendendo miliardi, nella certezza che avrebbe ridotto il rischio di complicazioni da influenza. Meno della metà delle sperimentazioni non è stata pubblicata e i ricercatori che hanno cercato di ottenere i risultati completi degli studi clinici (Clinical Study Reports) sono stati ostacolati dal produttore, Roche.

E' inaccettabile. L'occultamento dei dati non inganna solo dottori e pazienti, è anche un insulto ai pazienti che hanno partecipato alle sperimentazioni, credendo di favorire un aumento della conoscenza medica.

La medicina si trova tutti i giorni a fronteggiare enormi sfide tecniche e non c'è nulla di complicato nei cambiamenti necessari per impedire che la Johnson & Johnson o la Roche - o chiunque altro - occulti le informazioni. La F.D.A. ha proposto riforme al suo stesso sistema per valutare le anche artificiali. E una campagna, sostenuta dalla National Physicians Alliance, ha avuto inizio su alltrials.net, chiedendo che i risultati di tutti i trial siano resi pubblici, a partire almeno dalle sperimentazioni del 1990, su tutti i trattamenti di uso comune. Abbiamo bisogno di una legislazione adeguata, il sostegno e la guida da parte delle associazioni mediche accademiche, le quali devono tutte affermare con chiarezza che la non pubblicazione dei risultati delle sperimentazioni è da considerarsi come una ricerca condotta in maniera ingannevole.

Le industrie farmaceutiche si sono molto impegnate nel mettere sotto silenzio la discussione di questi problemi, fingendo che tutto fosse stato risolto. Perché? Perché questa strategia è la loro unica speranza. Non c'è alcuna scusa per l'occultamento di informazioni riguardanti trattamenti utilizzati da pazienti in tutto il mondo.

Ben Goldacre dopo la laurea in medicina a Oxford e una breve carriera accademica, si dedica a tempo pieno al giornalismo scientifico. E' autore di "La cattiva scienza" - Bruno Mondadori Editore e “Bad Pharma: How Drug Companies Mislead Doctors and Harm Patients” ("Bad Pharma: come le aziende farmaceutiche ingannano i medici e danneggiano i pazienti")

Ben Goldrace: Combattere la cattiva scienza

In questo post presentiamo un intervento del medico ed epidemiologo Ben Goldacre, uno dei promotori della campagna ALLTRIALS, tenuto nel 2011 durante una conferenza dell'organizzazione nonprofit TED.

Ben Goldacre

Il dottor Goldacre comincia il suo intervento evidenziando le contraddizioni e l'inesistenza di prove scientifiche alla base della maggior parte delle notizie che riguardano la nutrizione e l'efficacia degli integratori alimentari e di come parecchie affermazioni in tale ambito vengono sostenute solo sul principio di autorità di chi parla e non da una verifica puntuale che il metodo scientifico dovrebbe imporre. Riportiamo di seguito alcuni estratti del suo discorso mentre è possibile vedere sottotitolato in italiano l'intero intervento alla conferenza TED.

Clicca per vedere il video su TED.com

"L'effetto placebo è una delle cose più affascinanti del mondo della medicina. Non si tratta solo di prendere una pillola, e i risultati e il dolore migliorano. Si tratta delle nostre convinzioni e delle nostre aspettative. Si tratta del significato culturale del trattamento. Ed è stato dimostrato in tutta una serie di studi affascinanti confrontando un tipo di placebo con un altro. Sappiamo quindi, per esempio, che due pastiglie di zucchero al giorno sono un trattamento più efficace per sbarazzarsi delle ulcere gastriche di una pastiglia di zucchero. Due pastiglie di zucchero al giorno battono una pastiglia di zucchero al giorno. Ed è una scoperta ridicola e stravagante, ma è vero. Sappiamo da tre diversi studi su tre diversi tipi di dolore che un'iniezione di acqua salata è un trattamento più efficace contro il dolore di una pillola di zucchero, prendere una finta pillola che non contiene nessun medicinale - non perché l'iniezione o le pillole facciano fisicamente nulla al corpo, ma perché un'iniezione sembra un intervento molto più drastico. Sappiamo quindi che le nostre convinzioni e aspettative possono essere manipolate, ed è il motivo per cui facciamo esperimenti in cui controlliamo l'effetto placebo - dove la metà delle persone ricevono un vero trattamento e l'altra metà ricevono un placebo."

"Le distrorsioni di cui si parlava all'inizio, non avvengono solo nel campo del nutrizionismo e sulle pagine dei giornali ma anche l'industria farmaceutica utilizza esattamente lo stesso tipo di trucchi e strumenti, ma in una versione leggermente più sofisticata, allo scopo di distorcere le evidenze che presentano a dottori e pazienti, e che noi utilizziamo per prendere decisioni di vitale importanza.

In primo luogo, il test contro il placebo: tutti pensano che sappiano che un test debba essere un confronto della nuova medicina contro il placebo. Ma di fatto in molte situazioni non è così. Perchè spesso esiste già un buon trattamento disponibile, quindi non si vuole far sapere che nuovo trattamento alternativo è meglio di niente. Vogliamo sapere che è migliore del miglior trattamento attualmente disponibile. E ancora si vedono persone che fanno ripetutamente test rispetto al placebo. E si riescono a ottenere licenze per la commercializzazione di medicinali con i soli dati che mostrano che è meglio di niente, il ché è inutile per un medico come me che cerca di prendere decisioni."

"Ma non è l'unico modo di manipolare i dati. I dati si possono manipolare anche facendo il giochino di confrontare il nuovo medicinale con robaccia. Si può somministrare il medicinale concorrente in dosi molto basse, cosicché le persone non siano trattate adeguatamente. Si può somministrare il medicinale concorrente in dosi troppo alte, per provocare alla gente effetti collateriali. Ed è proprio quello che è successo con i medicinali antipsicotici per la schizofrenia. 20 anni fa, è stata lanciata una nuova generazione di medicinali antipsicotici e la promessa era che avrebbero avuto meno effetti collaterali. Quindi si è cominciata la sperimentazione su questi nuovi medicinali rispetto a quelli vecchi, ma hanno somministrato i vecchi medicinali in dosi altissime. E la conclusione è scontata, se dai un medicinale a dosi così alte, avrà maggiori effetti collaterali e il nuovo medicinale sembrerà migliore."

"10 anni fa, la storia si ripete, è interessante notare, quando è scaduto il brevetto del risperidone, il primo della nuova generazione di medicinali antipsicotici, tutti potevano fare copie. Tutti volevano mostrare che il loro medicinale era meglio del risperidone, quindi si vedono tutta una serie di sperimentazioni che confrontano i nuovi medicinali antipsicotici rispetto al risperidone a 8 milligrammi al giorno. Ancora una volta, non una dose da pazzi, non una dose illegale, ma molto più alta del normale. Quindi per forza i nuovi medicinali sembrano migliori. E non stupisce che complessivamente, le sperimentazioni finanziate dall'industria danno risultati positivi quattro volte in più rispetto alle sperimentazioni sostenute in maniera indipendente."

"Ma - ed è un grosso ma - salta fuori, osservando i metodi utilizzati per le sperimentazioni finanziate dall'industria, che di fatto sono migliori delle sperimentazioni indipendenti. Eppure, riescono sempre ad ottenere il risultato che volevano. Allora come funziona? Come si spiega questo strano fenomeno? Si scopre che quello che succede è che i dati negativi si perdono per strada; vengono nascosti a dottori e pazienti. Ed è l'aspetto più importante di tutta la storia. Bisognerebbe avere tutti i dati di un particolare trattamento per capire se è realmente efficace. E ci sono due modi diversi di identificare se dei dati sono stati persi per strada. Si può usare la statistica, o si può usare la storia."

"Le storie? Sono atroci, lo sono veramente. Questo è un medicinale chiamato reboxetina. È un medicinale che io stesso ho prescritto a pazienti. Avevo letto le sperimentazioni su questo. Erano tutte positive. Erano state condotte bene. Non ho trovato difetti. Sfortunatamente, si è scoperto, che molte di queste sperimentazioni sono state occultate. In effetti, 76 per cento di tutte le sperimentazioni fatte su questo medicinale sono state occultate a medici e pazienti. Se ci pensate, se lanciassi una moneta un centinaio di volte, e se mi fosse permesso trattenere il risultato la metà delle volte, allora potrei convincervi che ho una moneta con due teste. Rimuovendo la metà dei dati, non possiamo mai sapere quale sia il vero effetto di questa medicina."

"E non è una storia isolata. Circa la metà dei dati degli esperimenti sugli antidepressivi sono stati nascosti, ma si va molto oltre. Il Nordic Cochrane Group stava cercando di mettere le mani sui dati per metterli insieme. I Cochrane Groups sono una collaborazione internazionale senza fini di lucro che produce relazioni sistematiche di tutti i dati che siano mai stati mostrati. E hanno bisogno di avere accesso a tutti i dati di sperimentazione. Ma le aziende nascondono loro i dati, e così ha fatto l'Agenzia europea per i medicinali per tre anni."

"È un problema a cui manca ancora una soluzione. Per mostrare quanto sia importante il fenomeno, questo è un medicinale chiamato Tamiflu, su cui i governi del mondo hanno speso miliardi di dollari. E spendono quei soldi sulla base della promessa che sia un medicinale che riduce il tasso di complicazioni legate all'influenza. Abbiamo già i dati che mostrano che riduce la durata dell'influenza di qualche ora. Ma non mi importa veramente. Ai governi non interessa. Se avete l'influenza mi dispiace, lo so che è terribile, ma non spenderemo miliardi di dollari cercando di ridurre la durata dei sintomi della vostra influenza di mezza giornata. Prescriviamo questi medicinali, li accumuliamo per le emergenze sulla base dell'interpretazione che ridurranno il numero delle complicazioni, che significa pneumonia e che significa morte. Il Cochrane Group delle malattie infettive, che ha sede in Italia, sta cercando di ottenere dalle aziende farmaceutiche i dati completi in forma utilizzabile così che possano prendere decisioni definitive sull'efficacia di un medicinale, e non sono stati in grado di ottenere quell'informazione. È indubbiamente il problema etico singolo più grande a cui deve far fronte la medicina di oggi. Non possiamo prendere decisioni in assenza di tutte le informazioni."

Ben Goldacre dopo la laurea in medicina a Oxford e una breve carriera accademica, si dedica a tempo pieno al giornalismo scientifico. E' autore di "La cattiva scienza" - Bruno Mondadori Editore e “Bad Pharma: How Drug Companies Mislead Doctors and Harm Patients” ("Bad Pharma: come le aziende farmaceutiche ingannano i medici e danneggiano i pazienti.")
 

Registrare tutti gli studi clinici, pubblicare tutti i risultati

Lo slogan della campagna ALLTRIALS recita "All Trials Registered, All Results Reported", registrare tutti gli studi clinici, pubblicare tutti i risultati.

Questa richiesta va dritta al cuore del problema che ha minato la base della credibilità della medicina ufficiale.

Qualsiasi intervento in ambito medico ufficiale (che sia un farmaco, un esame diagnostico, una campagna di vaccinazione, ecc.) deve essere sostenuto, per essere approvato dagli enti regolatori pubblici, da concrete evidenze scientifiche che ne attestino, con una ragionevole certezza, l'efficacia e la sicurezza di utilizzo.

Il principio è sicuramente condivisibile e potremmo auspicare che sia applicato il più correttamente possibile. Purtroppo l'applicazione di questo principio viene influenzata da grosse distorsioni generate da pesanti conflitti di interesse che entrano in gioco in questo processo.

Siamo tutti portati a pensare alla aziende farmaceutiche che giocano sicuramente il ruolo principale (la stragrande maggioranza degli studi clinici è finanziata e gestita da loro) ma non si tratta solamente dell'interesse economico dell'industria farmaceutica.
Spesso intervengono anche ragioni di prestigio e di difesa delle posizioni conquistate in ambito accademico o nei centri di ricerca biomedica.

Tutti questi soggetti sono portati a non pubblicare gli studi clinici (i trials) in cui emergono la scarsa efficacia dei farmcaci sperimentati e i gravi effetti collaterali provocati, soprattutto se hanno un esito mortale.

Si stima che la metà degli studi clinici condotti nell'ambito della ricerca biomedica non venga pubblicata. E' un problema di una gravità inaudita sia in termini di minaccia alla salute dei cittadini che di sprechi della spesa sanitaria pubblica.

In un contesto del genere possono essere approvati farmaci con gravi effetti collaterali di cui non si tiene conto in sede di approvazione perché le aziende farmaceutiche non pubblicano gli studi con esito negativo e presentano solo quei pochi opportunamente calibrati per evidenziare dati positivi. Purtroppo le conseguenze di queste omissioni si scopriranno solo in seguito, quando si riscontreranno i gravi effetti collaterali o addirittura la morte delle persone che hanno utilizzato quel farmaco.

O ancora, capita che vengano approvati tanti farmaci che non sono più efficaci di un placebo o di un altro trattamento più economico già utilizzato da tempo. E se questi farmaci sono a carico del sistema sanitario nazionale, vuol dire che stiamo sprecando soldi pubblici a vantaggio delle aziende farmaceutiche.

Una possibile soluzione a tutto questo?
Potrebbe essere proprio quello che propone l'iniziativa ALLTRIALS: chiunque voglia intraprendere uno studio clinico deve registrarlo presso un'autorità indipendente pubblica e poi deve essere obbligato a pubblicare i risultati (tra l'altro devono essere resi pubblici non solo i risultati e gli effetti collaterali ma anche il metodo utilizzato per fare lo studio).

Se una cosa simile accadesse, ne beneficeremmo tutti, cittadini, medici, ricercatori onesti, enti regolatori pubblici e anche quelle aziende farmaceutiche animate da un minimo di etica.

Per firmare la petizione basta andare su
www.alltrials.net

Campagna ALLTRIALS

E’ arrivato il momento di registrare tutti i trial clinici* e riportarne tutti i risultati, perché la loro pubblicazione produce indubbi benefici per i pazienti, i ricercatori, i professionisti sanitari e le agenzie regolatorie di tutto il mondo.

I risultati di migliaia di trial non sono mai stati pubblicati e numerosi trial non sono mai stati registrati: di conseguenza le evidenze scientifiche emerse da questi studi - perdute per sempre - non raggiungeranno mai professionisti sanitari e ricercatori, determinando errate decisioni cliniche, mancate opportunità per migliorare la pratica professionale e inutili ripetizioni di sperimentazioni su persone e animali.Vi invitiamo a firmare la seguente petizione perché tutti i trial pregressi e attuali vengano registrati, riportando integralmente metodi e risultati.

Sul sito www.alltrials.net è possibile firmare la petizione ALLTRIALS.

Esortiamo i governi, le agenzie regolatorie e gli enti di ricerca a intraprendere le azioni necessarie per raggiungere questo obiettivo.

AllTrials è una iniziativa di Bad Science, Sense About Science, British Medical Journal, James Lind Alliance, Centre for Evidence-based Medicine, supportata da numerose organizzazioni internazionali.

*Trial clinico: sperimentazione in cui si testano o si mettono alla prova dei prodotti o dei procedimenti in ambito sanitario (ad esempio, dei farmaci o dei materiali biomedicali oppure delle procedure sanitarie).