Antidepressivi: il crollo di un mito

Il professore Irving Kirsch, considerato tra i maggiori esperti dell'effetto placebo, ha condotto una clamorosa ricerca in cui ha evidenziato la scarsa efficacia degli antidepressivi; addirittura, in alcune sperimentazioni analizzate, non si sono dimostrati più efficaci del placebo. Una notizia dirompente che mina le basi della moderna psichiatria che ha affidato sempre di più il suo intervento a questa categoria di farmaci. Ne parliamo su Alltrials Italia anche per una ragione strettamente legata alla trasparenza dei dati dei trial clinici sui farmaci. Infatti gli studi su cui ha basato la sua ricerca il professor Kirsch non erano pubblici. Per ottenerli ha dovuto fare appello al Freedom of Information Act (la legge sulla trasparenza degli atti pubblici statunitense) e costringere la Food and Drug Administration a renderli accessibili.

Si tratta di un'ulteriore dimostrazione della grande importanza che riveste la trasparenza delle sperimentazioni cliniche richiesta a gran voce dall'iniziativa Alltrials. Invitiamo chi non l'avesse ancora fatto, a firmare la petizione su www.alltrials.net

Di seguito riportiamo un articolo scritto proprio dal professor Kirsch pubblicato sull'edizione americana dell'Huffington Post in cui racconta la vicenda e le clamorose scoperte della sua ricerca.

Il professore Irving Kirsch

Si ritiene che gli antidepressivi siano la panacea per il trattamento della depressione. Ma lo sono veramente? Era quello che pensavo. In veste di psicologo clinico, era mia abitudine inviare i clienti depressi ai colleghi psichiatri, affinchè gli fossero prescritti gli antidepressivi. Ma nel corso dell’ultimo decennio, i ricercatori hanno evidenziato che gli antidepressivi non sono la bacchetta magica per la risoluzione della depressione. Sembra proprio che siamo stati fuorviati. La depressione non è un disturbo del cervello e i prodotti chimici non sono in grado di curarla.

La mia consapevolezza che i trattamenti chimici della depressione siano una sorta di mito cominciò nel 1998, quando Guy Sapirstein ed io cominciammo a lavorare per valutare l’effetto placebo nel trattamento della depressione. Invece di impostare uno studio nuovo di zecca, decidemmo di raccogliere i risultati di studi precedenti in cui i placebo erano stati usati per trattare la depressione e di analizzarli insieme. Ciò che facemmo è noto come meta-analisi ed è una strategia di uso comune per dare un significato ai dati, quando un gran numero di studi sono stati eseguiti per rispondere ad una particolare domanda.

Non è comune per uno studio focalizzarsi sull’effetto placebo o sull’effetto del semplice passare del tempo, in questo ambito. Quindi dove avremmo potuto trovare i dati riguardanti l’effetto placebo e gli effetti della strategia in assenza di trattamento farmacologico? Trovammo i nostri dati sull’effetto placebo negli studi clinici riguardanti gli antidepressivi. Alla fine dei conti, analizzammo 38 trial clinici pubblicati, per un totale di più di 3000 pazienti depressi. Ciò che scoprimmo si rivelò una grande sorpresa. Emerse che il 75% dell’effetto dei farmaci antidepressivi era prodotto anche dal placebo – pillole di zucchero senza alcun ingrediente attivo, che sono usate per controllare gli effetti della speranza e dell’aspettativa nei trial clinici. In altre parole, la gran parte del miglioramento visto nei pazienti trattati con antidepressivo era un effetto placebo.

Ancora peggio, sembrò che anche il più piccolo effetto apparentemente dovuto al farmaco fosse in realtà un effetto placebo. Si riteneva che questi studi fossero condotti in doppio-cieco. Ossia, né i pazienti né i dottori erano a conoscenza di chi stava assumendo il vero farmaco o il placebo. Come emerse alla fine, molti di essi furono in grado di comprendere quale delle due terapie stavano utilizzando, soprattutto quelli a cui veniva dato il vero farmaco. Gli antidepressivi hanno effetti collaterali e quando un paziente sperimenta questi effetti indesiderati, sa di essere nel gruppo del farmaco piuttosto che in quello del placebo. Tale conoscenza potrebbe essere responsabile del piccolo apparente vantaggio del farmaco rispetto al placebo.

Come potete immaginare il nostro studio fu molto controverso. Questi antidepressivi (che ammontano a circa il 15% di tutte le prescrizioni negli USA) come avrebbero potuto essere dei placebo? I farmaci che avevamo studiato erano stati approvati dalla FDA. Se fossero stati semplicemente dei placebo, come mai la FDA li approvò?

Per rispondere a queste domande, i miei colleghi ed io facemmo ricorso al Freedom of Information Act per poter disporre dei dati che le aziende farmaceutiche avevano inviato alla FDA durante il procedimento per ottenere l’approvazione dei loro farmaci. Ciò che scoprimmo fu forse più scioccante di quanto aveva messo in evidenza il nostro studio del 1998. La differenza tra il farmaco e il placebo era ancora più esigua nei dati inviati alla FDA rispetto a quanto pubblicato in letteratura. Più della metà dei trial clinici sponsorizzati dalle aziende farmaceutiche mostrarono che non vi era alcuna differenza significativa tra farmaco e placebo. Ciò che essi evidenziavano era una differenza in effetti indesiderati , come nausea e disfunzioni sessuali, prodotti dagli antidepressivi; e la FDA più tardi determinò come gli SSRI (selective serotonin reuptake inhibitors - inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina), la classe di antidepressivi di uso più comune, in realtà aumentassero il rischio di suicidio nei bambini, negli adolescenti e nei giovani adulti.

Quindi, perchè mai la FDA avrebbe dovuto approvare questi farmaci? Ciò che richiedono è semplicemente che ci siano due trial (sperimentazioni cliniche) che mostrino una differenza statistica tra farmaco e placebo. L'azienda farmaceutica potrebbe aver condotto 10 trial e la maggior parte di essi potrebbe aver fallito nel mostrare risultati positivi. Tuttavia, se anche solo due trial dovessero aver  successo, l’antidepressivo può essere approvato. E anche in questi due trial risultati positivi, non importa quanto sia evidente l’effetto dei farmaci. Potrebbe anche essere così piccolo da non modificare per nulla la vita delle persone. Non deve essere clinicamente significativo; deve semplicemente essere statisticamente significativo.

Per fortuna ci sono alternative al trattamento con farmaci pericolosi ma ampiamente inefficaci. La psicoterapia funziona e alcuni tipi di terapia si sono dimostrati molto più efficaci degli antidepressivi nel lungo periodo. Anche l’esercizio fisico funziona e, almeno per le persone con forme depressive lievi, ci sono dei libri di auto-aiuto, come Feeling Good, di David Burns, che sono stati testati in trial clinici, risultando efficaci. Quindi, se ti senti un giù di morale, potresti non aver bisogno di prendere delle compresse per sentirti meglio. Piuttosto, parla con il tuo dottore riguardo a trattamenti alternativi più sicuri ed efficaci.

Irving Kirsch è Professore di Psicologia presso l’Harvard Medical School negli Stati Uniti, all’Università di Plymouth nel Regno Unito ed autore del libro pubblicato in Italia nel 2012 da Tecniche Nuove, "I farmaci antidepressivi: il crollo di un mito"

Ben Goldrace: Combattere la cattiva scienza

In questo post presentiamo un intervento del medico ed epidemiologo Ben Goldacre, uno dei promotori della campagna ALLTRIALS, tenuto nel 2011 durante una conferenza dell'organizzazione nonprofit TED.

Ben Goldacre

Il dottor Goldacre comincia il suo intervento evidenziando le contraddizioni e l'inesistenza di prove scientifiche alla base della maggior parte delle notizie che riguardano la nutrizione e l'efficacia degli integratori alimentari e di come parecchie affermazioni in tale ambito vengono sostenute solo sul principio di autorità di chi parla e non da una verifica puntuale che il metodo scientifico dovrebbe imporre. Riportiamo di seguito alcuni estratti del suo discorso mentre è possibile vedere sottotitolato in italiano l'intero intervento alla conferenza TED.

Clicca per vedere il video su TED.com

"L'effetto placebo è una delle cose più affascinanti del mondo della medicina. Non si tratta solo di prendere una pillola, e i risultati e il dolore migliorano. Si tratta delle nostre convinzioni e delle nostre aspettative. Si tratta del significato culturale del trattamento. Ed è stato dimostrato in tutta una serie di studi affascinanti confrontando un tipo di placebo con un altro. Sappiamo quindi, per esempio, che due pastiglie di zucchero al giorno sono un trattamento più efficace per sbarazzarsi delle ulcere gastriche di una pastiglia di zucchero. Due pastiglie di zucchero al giorno battono una pastiglia di zucchero al giorno. Ed è una scoperta ridicola e stravagante, ma è vero. Sappiamo da tre diversi studi su tre diversi tipi di dolore che un'iniezione di acqua salata è un trattamento più efficace contro il dolore di una pillola di zucchero, prendere una finta pillola che non contiene nessun medicinale - non perché l'iniezione o le pillole facciano fisicamente nulla al corpo, ma perché un'iniezione sembra un intervento molto più drastico. Sappiamo quindi che le nostre convinzioni e aspettative possono essere manipolate, ed è il motivo per cui facciamo esperimenti in cui controlliamo l'effetto placebo - dove la metà delle persone ricevono un vero trattamento e l'altra metà ricevono un placebo."

"Le distrorsioni di cui si parlava all'inizio, non avvengono solo nel campo del nutrizionismo e sulle pagine dei giornali ma anche l'industria farmaceutica utilizza esattamente lo stesso tipo di trucchi e strumenti, ma in una versione leggermente più sofisticata, allo scopo di distorcere le evidenze che presentano a dottori e pazienti, e che noi utilizziamo per prendere decisioni di vitale importanza.

In primo luogo, il test contro il placebo: tutti pensano che sappiano che un test debba essere un confronto della nuova medicina contro il placebo. Ma di fatto in molte situazioni non è così. Perchè spesso esiste già un buon trattamento disponibile, quindi non si vuole far sapere che nuovo trattamento alternativo è meglio di niente. Vogliamo sapere che è migliore del miglior trattamento attualmente disponibile. E ancora si vedono persone che fanno ripetutamente test rispetto al placebo. E si riescono a ottenere licenze per la commercializzazione di medicinali con i soli dati che mostrano che è meglio di niente, il ché è inutile per un medico come me che cerca di prendere decisioni."

"Ma non è l'unico modo di manipolare i dati. I dati si possono manipolare anche facendo il giochino di confrontare il nuovo medicinale con robaccia. Si può somministrare il medicinale concorrente in dosi molto basse, cosicché le persone non siano trattate adeguatamente. Si può somministrare il medicinale concorrente in dosi troppo alte, per provocare alla gente effetti collateriali. Ed è proprio quello che è successo con i medicinali antipsicotici per la schizofrenia. 20 anni fa, è stata lanciata una nuova generazione di medicinali antipsicotici e la promessa era che avrebbero avuto meno effetti collaterali. Quindi si è cominciata la sperimentazione su questi nuovi medicinali rispetto a quelli vecchi, ma hanno somministrato i vecchi medicinali in dosi altissime. E la conclusione è scontata, se dai un medicinale a dosi così alte, avrà maggiori effetti collaterali e il nuovo medicinale sembrerà migliore."

"10 anni fa, la storia si ripete, è interessante notare, quando è scaduto il brevetto del risperidone, il primo della nuova generazione di medicinali antipsicotici, tutti potevano fare copie. Tutti volevano mostrare che il loro medicinale era meglio del risperidone, quindi si vedono tutta una serie di sperimentazioni che confrontano i nuovi medicinali antipsicotici rispetto al risperidone a 8 milligrammi al giorno. Ancora una volta, non una dose da pazzi, non una dose illegale, ma molto più alta del normale. Quindi per forza i nuovi medicinali sembrano migliori. E non stupisce che complessivamente, le sperimentazioni finanziate dall'industria danno risultati positivi quattro volte in più rispetto alle sperimentazioni sostenute in maniera indipendente."

"Ma - ed è un grosso ma - salta fuori, osservando i metodi utilizzati per le sperimentazioni finanziate dall'industria, che di fatto sono migliori delle sperimentazioni indipendenti. Eppure, riescono sempre ad ottenere il risultato che volevano. Allora come funziona? Come si spiega questo strano fenomeno? Si scopre che quello che succede è che i dati negativi si perdono per strada; vengono nascosti a dottori e pazienti. Ed è l'aspetto più importante di tutta la storia. Bisognerebbe avere tutti i dati di un particolare trattamento per capire se è realmente efficace. E ci sono due modi diversi di identificare se dei dati sono stati persi per strada. Si può usare la statistica, o si può usare la storia."

"Le storie? Sono atroci, lo sono veramente. Questo è un medicinale chiamato reboxetina. È un medicinale che io stesso ho prescritto a pazienti. Avevo letto le sperimentazioni su questo. Erano tutte positive. Erano state condotte bene. Non ho trovato difetti. Sfortunatamente, si è scoperto, che molte di queste sperimentazioni sono state occultate. In effetti, 76 per cento di tutte le sperimentazioni fatte su questo medicinale sono state occultate a medici e pazienti. Se ci pensate, se lanciassi una moneta un centinaio di volte, e se mi fosse permesso trattenere il risultato la metà delle volte, allora potrei convincervi che ho una moneta con due teste. Rimuovendo la metà dei dati, non possiamo mai sapere quale sia il vero effetto di questa medicina."

"E non è una storia isolata. Circa la metà dei dati degli esperimenti sugli antidepressivi sono stati nascosti, ma si va molto oltre. Il Nordic Cochrane Group stava cercando di mettere le mani sui dati per metterli insieme. I Cochrane Groups sono una collaborazione internazionale senza fini di lucro che produce relazioni sistematiche di tutti i dati che siano mai stati mostrati. E hanno bisogno di avere accesso a tutti i dati di sperimentazione. Ma le aziende nascondono loro i dati, e così ha fatto l'Agenzia europea per i medicinali per tre anni."

"È un problema a cui manca ancora una soluzione. Per mostrare quanto sia importante il fenomeno, questo è un medicinale chiamato Tamiflu, su cui i governi del mondo hanno speso miliardi di dollari. E spendono quei soldi sulla base della promessa che sia un medicinale che riduce il tasso di complicazioni legate all'influenza. Abbiamo già i dati che mostrano che riduce la durata dell'influenza di qualche ora. Ma non mi importa veramente. Ai governi non interessa. Se avete l'influenza mi dispiace, lo so che è terribile, ma non spenderemo miliardi di dollari cercando di ridurre la durata dei sintomi della vostra influenza di mezza giornata. Prescriviamo questi medicinali, li accumuliamo per le emergenze sulla base dell'interpretazione che ridurranno il numero delle complicazioni, che significa pneumonia e che significa morte. Il Cochrane Group delle malattie infettive, che ha sede in Italia, sta cercando di ottenere dalle aziende farmaceutiche i dati completi in forma utilizzabile così che possano prendere decisioni definitive sull'efficacia di un medicinale, e non sono stati in grado di ottenere quell'informazione. È indubbiamente il problema etico singolo più grande a cui deve far fronte la medicina di oggi. Non possiamo prendere decisioni in assenza di tutte le informazioni."

Ben Goldacre dopo la laurea in medicina a Oxford e una breve carriera accademica, si dedica a tempo pieno al giornalismo scientifico. E' autore di "La cattiva scienza" - Bruno Mondadori Editore e “Bad Pharma: How Drug Companies Mislead Doctors and Harm Patients” ("Bad Pharma: come le aziende farmaceutiche ingannano i medici e danneggiano i pazienti.")